Proactieve zorgplanning is een continu en dynamisch proces van gesprekken tussen zorgverleners en patiënt en naaste. Deze gesprekken gaan over levensdoelen en keuzes van patiënten en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. De zorgverlener kan al vroeg in het ziektetraject met proactieve zorgplanning starten; dit helpt de patiënt bij het bewust worden dat het leven bij ernstige COPD eindig is.
Van patiënten met ernstige COPD is bekend dat zij soms onvoldoende kennis hebben over het beloop en de prognose van COPD. Ze nemen vaak aan dat achteruitgang bij de leeftijd hoort en niet bij de ziekte COPD en denken dat de zorgverlener het onderwerp wel aansnijdt als die dat nodig vindt. Reden te meer om vroegtijdig het gesprek aan te gaan.
Zorg voor een rustig moment. Plan een proactieve zorgplanning gesprek niet ‘even tussendoor’, maar neem er de tijd voor; bijvoorbeeld aan het eind van het spreekuur. Reserveer, als dat mogelijk is, wekelijks vaste momenten op de poli of het spreekuur. Stem af met andere betrokken zorgverleners wie de gesprekken voert en wie wat bespreekt; een logische keuze in het ziekenhuis is een gesprek met de longarts en de longverpleegkundige samen. Thuis kan dat de huisarts samen met de POH of longverpleegkundige zijn. Een reeds opgebouwde vertrouwensrelatie met de patiënt is wenselijk in deze situatie. Inventariseer of er eerder gedocumenteerde afspraken zijn over behandelwensen van de patiënt en vorm je een beeld van het ziektebeloop. Betrek altijd de naaste(n) van de patiënt bij het gesprek.
Geef patiënt en naasten de mogelijkheid om zich voor te bereiden op het proactieve zorgplanning gesprek door middel van goede uitleg en het meegeven van een folder of de animatie In gesprek over wensen en zorgen bij ernstige COPD. U kunt de patiënt en naaste ook verwijzen naar overpalliatievezorg.nl (specifiek voor COPD) of naar dit e-book over palliatieve zorg (algemeen).
De Handreiking Proactieve zorgplanning bij COPD geeft handvatten om met proactieve zorgplanning starten en in gesprek te gaan met patiënt en naaste. Gebruik de terugvraagmethode om te checken of de patiënt heeft begrepen wat u heeft verteld. Voor patiënten met een migratieachtergrond kunt u de handreikingen van Pharos raadplegen (website Pharos; thema Interculturele en begrijpelijke palliatieve zorg). Daarnaast geeft het Advies Interculturele zorg rondom het levenseinde (NVIC) ook handvatten om in gesprek te gaan met patiënten en naasten met een niet westerse achtergrond. Voor meer achtergrondinformatie en niet-ziekte specifieke aanbevelingen kunt u de richtlijn Proactieve Zorgplanning raadplegen.
Voorkom bewoordingen als ‘u bent uitbehandeld’ of ‘ik kan niets meer voor u doen’. De behandeling wordt namelijk nooit gestopt; wel kan het doel van de behandeling wijzigen. Geef vooral aan wat wél mogelijk is (bijv. symptoomgerichte behandelingen en zorg of ondersteuning en begeleiding bij somberheid of angst).
Noteer de behandel- en zorgafspraken van de patiënt in het patiëntendossier en in het Individueel Zorgplan (IZP) en zorg er voor dat het IZP bij de patiënt thuis aanwezig is. Breng alle betrokken zorgverleners op de hoogte wat er is besproken en wat de afspraken zijn. Zorg ook bij veranderingen in behandeling en zorg voor een goede overdracht naar en afstemming met andere betrokken zorgverleners. Geef aan de huisartsenpost door welk beleid is afgesproken in avond, nacht en weekend. Licht indien nodig ook de ambulancedienst in.
Zorg dat er regelmatig contact is met patiënt en naaste om het beleid en zorgafspraken te evalueren. De frequentie is mede afhankelijk van de progressie van de ziekte en/of de behoefte van de patiënt, maar plan ten minste 1 keer per jaar een gesprek.