Proactieve zorgplanning

Proactieve zorgplanning is een continu en dynamisch proces van gesprekken tussen zorgverleners en patiënt en naaste. Deze gesprekken gaan over levensdoelen en keuzes van patiënten en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. De zorgverlener kan al vroeg in het ziektetraject met proactieve zorgplanning starten; dit helpt de patiënt bij het bewust worden dat het leven bij ernstige COPD eindig is.

Van patiënten met ernstige COPD is bekend dat zij soms onvoldoende kennis hebben over het beloop en de prognose van COPD. Ze nemen vaak aan dat achteruitgang bij de leeftijd hoort en niet bij de ziekte COPD en denken dat de zorgverlener het onderwerp wel aansnijdt als die dat nodig vindt. Reden te meer om vroegtijdig het gesprek aan te gaan.

Bekijk hier een voorbeeld hoe je een proactief zorgplanningsgesprek kan beginnen, door longarts Kris Mooren:

Voorbereiding

Zorg voor een rustig moment. Plan een proactieve zorgplanning gesprek niet ‘even tussendoor’, maar neem er de tijd voor; bijvoorbeeld aan het eind van het spreekuur. Reserveer, als dat mogelijk is, wekelijks vaste momenten op de poli of het spreekuur. Stem af met andere betrokken zorgverleners wie de gesprekken voert en wie wat bespreekt; een logische keuze in het ziekenhuis is een gesprek met de longarts en de longverpleegkundige samen. Thuis kan dat de huisarts samen met de POH of longverpleegkundige zijn. Een reeds opgebouwde vertrouwensrelatie met de patiënt is wenselijk in deze situatie. Inventariseer of er eerder gedocumenteerde afspraken zijn over behandelwensen van de patiënt en vorm je een beeld van het ziektebeloop. Betrek altijd de naaste(n) van de patiënt bij het gesprek.

Geef patiënt en naasten de mogelijkheid om zich voor te bereiden op het proactieve zorgplanning gesprek door middel van goede uitleg en het meegeven van een folder (zoals het behandelwensenformulier van Zaans MC of voorbereidingsfolder van Radboudumc) of verwijs patiënt en naaste naar deze webpagina (specifiek voor COPD) of naar dit e-book over palliatieve zorg (algemeen).

Hoe

De Handreiking Proactieve zorgplanning bij COPD geeft handvatten om met proactieve zorgplanning starten en in gesprek te gaan met patiënt en naaste. Gebruik de terugvraagmethode om te checken of de patiënt heeft begrepen wat u heeft verteld. Voor patiënten met een migratieachtergrond kunt u de handreikingen van Pharos raadplegen (website Pharos; thema Interculturele en begrijpelijke palliatieve zorg).

Voorkom bewoordingen als ‘u bent uitbehandeld’ of ‘ik kan niets meer voor u doen’. De behandeling wordt namelijk nooit gestopt; wel kan het doel van de behandeling wijzigen. Geef vooral aan wat wél mogelijk is (bijv. symptoomgerichte behandelingen en zorg of ondersteuning en begeleiding bij somberheid of angst).

Vervolgstappen

Noteer de behandel- en zorgafspraken van de patiënt in het patiëntendossier en in het Individueel Zorgplan (IZP) en zorg er voor dat het IZP bij de patiënt thuis aanwezig is. Breng alle betrokken zorgverleners op de hoogte wat er is besproken en wat de afspraken zijn. Zorg ook bij veranderingen in behandeling en zorg voor een goede overdracht naar en afstemming met andere betrokken zorgverleners. Geef aan de huisartsenpost door welk beleid is afgesproken in avond, nacht en weekend. Licht indien nodig ook de ambulancedienst in.

Frequentie

Zorg dat er regelmatig contact is met patiënt en naaste om het beleid en zorgafspraken te evalueren. De frequentie is mede afhankelijk van de progressie van de ziekte en/of de behoefte van de patiënt, maar plan ten minste 1 keer per jaar een gesprek.

Hulpmiddelen

Handreiking Proactieve zorgplanning bij COPD

Hoe ga je het gesprek aan over de toekomst bij patiënten met COPD? Deze handreiking helpt u daarbij en voorziet u van voorbeeldzinnen. Bekijk handreiking

Animatievideo - Praten over het leven en het levenseinde 1

Een animatievideo voor patiënten met COPD waarin uitleg wordt gegeven wat proactieve zorgplanning is. Bekijk de video hier

Animatievideo - Praten over het leven en het levenseinde 2

Animatievideo voor patiënten met COPD. De volgende vragen worden beantwoord: Wat kan ik bespreken met mijn zorgverleners en hoe kan ik me op dit gesprek voorbereiden? Animatievideo nog in ontwikkeling.

Informatiefolder Proactieve zorgplanning voor patiënten

Voor je het gesprek over proactieve zorgplanning aangaat, is het belangrijk dat je de patiënt en diens naasten voorbereid op het gesprek. Dat kan onder andere met het geven van een informatiefolder. De informatiefolder voor patiënten is nog in ontwikkeling.

Behandelwensenformulier - voorbeeld van Zaans medisch centrum

Het Zaans medisch centrum werkt met een formulier dat ze voorafgaand aan een proactief zorgplanningsgesprek aan de patiënt sturen. Behandelwensenformulier Zaans medisch centrum

Voorbereidingsfolder voor patiënten

Het Radboudumc heeft een folder ontwikkeld waarop een patiënt ter voorbereiding van een proactief zorgplanningsgesprek kan aankruisen welke problemen er spelen en waar hij/zij over in gesprek wil. Bekijk de voorbereidingsfolder
  MarkerenMultidimensionaal assessment